Make your own free website on Tripod.com
  Consult | Services | Behandelingen | Voorzorg | Nazorg | Risico & bijwerkingen | Resorts | Algemene Voorwaarden |
Over ons... | Kwalificaties | Boeken hoe? | Prijzen | Contact | Arrangementen | HOME |


CONSULT


Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, verzoeken wij u de onderstaande medische checklist zo volledig mogelijk in te vullen en te versturen. Dit is nodig om u een zo goed mogelijk advies te kunnen geven en rekening te kunnen houden met uw medische achtergrond tijdens de behandeling.



(U heeft voldoende ruimte om gegevens in te kunnen voeren in de tekstvakken...)

Naam
Voornaam
Adres
Postcode Woonplaats
Geb.datum(dag/maand/jaar)
Nationaliteit
Gewicht
Lengte

Heeft u in de afgelopen 5 jaar wel eens last gehad van de ondervermelde medische problemen?

Chronische klachten ja nee
Zo ja, welke?
Hartfalen/hartklachten ja nee
Longklachten ja nee
Nieraandoeningen ja nee
Hoofdpijnklachten/migraine ja nee
Stressklachten ja nee
Zo ja, welke?
Hoge bloeddruk ja nee
Lage bloeddruk ja nee
Oedeem klachten ja nee
Bloedarmoede/anemia ja nee
Bloedingen ja nee
Bloedstolsels/trombose ja nee
Toevallen of flauwtes ja nee
Allergische reacties ja nee
Zo ja, welke?
Obesitas/Overgewicht ja nee
Ondergewicht ja nee
Astma ja nee
Hoge bloedsuikerspiegel ja nee
Lage bloedsuikerspiegel ja nee
Rookt u? ja nee
Drinkt u veel alcohol? ja nee
Welke medicijnen gebruikt u momenteel
en waarom?

Zijn er nog andere zaken die de arts zou moeten weten om u een optimale behandeling te kunnen geven?
Voelt u zich vrij dit hieronder te vermelden; uw privacy wordt door ons gegarandeerd!


Heeft u reeds eerder plastische/cosmetische/esthetische chirurgische ingrepen ondergaan? ja nee
Zo ja, welke en wanneer?

Indien u in het verleden/heden een medische klacht had/heeft, kunt u dan aangeven wanneer en hoe lang u van een bepaalde klacht last heeft (gehad)?




DOOR DEZE CHECKLIST NAUWKEURIG IN TE VULLEN HELPT U DE CHIRURGEN U DE BESTE BEHANDELING MOGELIJK TE GEVEN.
Hun hartelijke dank hiervoor!

Bij het verzenden van deze medische checklist gaat u akkoord met het volgende:

Elke chirurgische ingreep kan risico's met zich brengen.
Resultaten van Plastische/Cosmetische ingrepen zullen niet altijd aan uw verwachtingspatroon voldoen.
Adviezen van de doktoren worden door u opgevolgd.

U zult in geen enkel geval Make Me Beautiful Holidays aansprakelijk stellen voor Medische Klachten en Complicaties e.d., ongeval, overlijden, verlies van bagage, kostbaarheden, identiteitspapieren, geldelijke zaken, tickets en kosten voor langer verblijf vanwege complicaties en/of plotselinge klachten, nog enige overige claim. Make Me Beautiful Holidays vervult slechts een bemiddelende rol.
De adviezen in de web-site zijn algemene adviezen.


2007 MMBH Travel